Reumatoidni artritis

U skupni reumatskih bolesti reumatoidni artritis, kojeg skraćeno označavamo RA „najreprezentativniji“ je predstavnik upalno promijenjenih zglobova. Nemamo čvrstih dokaza da je upalna bolest nazvana reumatoidni artritis bila poznata prije Krista, na skeletima pronađenim u Europi nisu otkrivene karakteristične promjene koje bi mogle odgovarati oštećenjima kosti uzrokovanih ovom opakom upalnom reumatskom bolesti . Grčko porijeklo riječi „Rheuma“, što znači „teći“, vrlo prikladno označava tijek zbivanja u upalno promijenjenim zglobovima. Neki „loši“ tjelesni tokovi počinju se stvarati u zglobovima. Upalom zahvaćene unutarnje zglobne opne (sinovija) stvaraju više zglobne tekućine nego li ju zglob može resorbirati. Ovakav tijek viška zglobne tekućine izazvan upalom rezultira otokom zgloba – karakterističnim simptom RA. Vrlo često otok je simetrično izražen na udovima, zahvaća više zglobova (poliartritis). Na šakama su to zapešće ali i korijenski zglobovi prstiju. Početak RA je nekarakterističan jer prvi znaci bolesti mogu sličiti tegobama koje imamo u virozi kao opći znaci infekcije.

Reumatoidni artritis je bolest uzrokovana raznim čimbenicima koji se u imunološkoj neravnoteži poslože tako da zglobne opne reagiraju burnom upalnom promjenom. Bolest počinje najčešće u mlađoj životnoj dobi, 3 puta češće u žena. Tek oko 2% stanovništva Hrvatske boluje od RA (za razliku od osteoartritisa od kojeg boluje oko 25 % žena i 20% muškaraca srednje životne dobi). Razarajuće djelovanje upalno promijenjene unutarnje zglobne membrane dovodi potom do oštećenja zglobne hrskavice, kosti i tetiva što rezultira ukočenošću zglobova. Spontana bol se potencira u radnim aktivnostima, posebice na pritisak. Ukočenost zglobova karakterizirana je i poslije dužeg odmaranja. Jutarnja zakočenost zgloba u RA u pravilu traje duže od 30 minuta! Upotrebom zgloba bol se, za razliku od artrotskih promjena, u zglobu zahvaćenom RA – povećava. Postupno zbog progresije oštećenja dolazi i do deformacije šaka i stopala – zastranjenja dlana prema vani te bizarna ukočenja prstiju. Uz bolove u zglobovima (artralgije) i mišićima (mialgije) pojačano je znojenje, povišena temperatura, umor, pomanjkanje apetita, mršavljenje, loš san). Bolovi su rijetko akutne prirode, češće nastaju podmuklo, imaju polagan progresivni tok. U rjeđim slučajevima bolest se može i spontano smiriti.

Dijagnostika RA

Sigurni smo i u to da je ovo bolest druge polovice drugog milenija. Prvi put je karakteristična klinička slika RA opisana tek 1858 godine. Veliki doprinos tumačenju nastanka reumatoidnog artritisa dala je imunologija, znanost koja se intenzivno razvija u drugoj polovici XX stoljeća. Genetička istraživanja, zahvaljujući najnovijim dostignućima, možda će bolje protumači sklonost pojedinih obitelji upalnim reumatskim bolestima. HLA tipizacija na DR lokusu – posebice DRB1 su najčešće pozitivni u RA ali, kao niti DR 3 DR 4 nisu čvrst dokaz bolesti. Kao i HLA DQ češće se javljaju i kod ostalih tzv. autoimunih bolesti. Nastanak i razvoj RA zasigurno je vezan uz prekasno prepoznat poremećaj u imunom sustavu koji kontrolira (i potiče) naše obrambene mehanizme.

Tumačenje da do sloma imunološkog sustava dolazi u psiho labilnih osoba, ali i osoba koje su doživjele stresne situacije pokušava se uklopiti i teorija o mnogostrukim čimbenicima nastanka RA. Zato je važno da bolesnik u anamnezi zna navesti eventualnu obiteljsku sklonost reumatskim bolestima. Možda i neki vanjski čimbenici mogu pridonijeti nastanku upalne reumatske bolesti (virusi, loša prehrana, učestale infekcije ) ali za to ne postoje čvrsti dokazi. Ne možemo potvrditi da postoji reumatoidni artritis koji je uzrokovan profesionalnim djelatnostima. Neke zahtjevne profesije kada su zglobovi izloženi pothlađenju, većim naprezanjima, vibracijama, mogu potencirati progresiju RA oštećenja. Zato je radna anamneza od značenja, posebice s obzirom na medicinsku prognozu radnih mogućnosti osoba s RA.

Reumatoidni artritis spada u skupinu bolesti koja zahvaća sve zglobove, ali najčešće male zglobove šaka i stopala. Ipak, može se javiti i u zglobovima kralješnice pa čak i čeljusnim zglobovima (smetnja žvakanja), pa i malim zglobovima larinksa (promuklost u RA). Za razliku od osteoartritisa (OA), poznatih i kao artroze, koji se također najčešće prvo javlja u malim zglobovima šaka i za kojeg kažemo da je lokalizirana upala (najčešće posljedica mehaničkog preopterećenja) koja počinje u hrskavici zgloba, RA koji počinje u zglobnoj sinovijalnoj opni, koja poput tumora buja u zglob i razara hrskavicu, potom tetive i kost. Reumatoidni artritis je nažalost sistemska bolest, što znači da se širi po čitavom organizmu. Poslije zglobova RA zahvaća tetivni i mišićni i sustav živaca, oko, ali i vitalne organe poput bubrega, pluća, srca, pa može završiti i fatalnim ishodom.

Laboratorijski nalazi krvi poput povišene sedimentacije (SE >29), broja leukocita L> 8000, anemije, prisustvo i porast titra tzv. reuma faktora (RF) u krvi kao odraz imunološke neravnoteže od osobite su važnosti za ocjenu stupnja bolesti kao i učinka liječenja, pa ih je potrebno ponoviti nekoliko puta u godini dana. Titar RF viši od 1: 64 smatra se pozitivnim za RA. iako ima tzv. seronegativnih RA – s karakterističnim promjenama bez nalaza povišenog titra RF. Korisne su ponekad dodatne laboratorijske pretrage krvi, seruma a rjeđe i punktirane zglobne tekućina. Najčešće se analizira stupanj upale koji je uz ubrzanu SE vidljiv u povišenom CRP , antiCCP, haptoglobinoma i fibrinogenom ali i sniženim C3 i C4, željezom (Fe) u serumu. Za razjašnjenje promjene u sintezi imunoglobulina u RA se može tražiti i nalaze IgG, IgA ili IgM. RTG slike šaka i stopala su korisne, iako u ranoj fazi RA još ne prikazuju karakteristične morfološke promjene. Nešto nam više informacija o početnom RA mogu dati tzv. neagresivne metode (obzirom na dozu ionizantnog zračenja u RTG obradi) ultrazvučna pretraga (UZ) zglobova i tetiva šaka i stopala, ramena a ponekad i koljena. Prikaz putem magnetske rezonanca (MR) je najprecizniji, ali skup, pa se razvijaju i MR za prikaz samo šaka ili stopala.

Liječenje reumatoidnog artritisa

Negativizam koji je vladao glede liječenja i izlječenja upalnih reumatskih bolesti, među kojima je reumatoidni artritis najčešći, prevladavan je novim spoznajama o mnogostrukom uzroku bolesti. Liječenje mora biti prilagođeno svakom bolesniku – u pojedinoj fazi bolesti. Već i laici znaju da upalu zgloba karakterizira toplina, bol, crvenilo zgloba, ali i otok i popratna funkcionalna nesposobnost. Tako i RA ima razdoblja burne upalne aktivnosti, ali i spontanog smirena. Nažalost liječenje još nije uzročno već samo simptomatsko, jer neposredni uzročnik RA nije otkriven. Za razliku od RA, za gnojnu anginu znamo uzročnika – bakterija Streptokok, osjetljiva na mnoge antibiotike, osobito Penicilin. „Penicilin“ za liječenje RA još nemamo, pa moramo pristupiti liječenju simptoma među kojima je upala najimpresivnija. S liječenjem RA je potrebno početi kad se postavi sigurna dijagnoza.

Ako bolesnik posumnja na reumatsku upalu zgloba (važnost dovoljno ranog samo prepoznavanja bolesti) poželjno je čuvati zglobove od naprezanja (mirovanje) da se što prije javi specijalisti reumatologu koji će odrediti stupanj bolesti, slijed medicinske obrade, terapiju (u koju spada i bolovanje!), rehabilitaciju, možda i dati prijedlog za liječenje RA u toplicama ili predložiti obradu za invalidsko umirovljenje.

Osnovni principi liječenja su:

• ublaženje upale (salicilati, nesteroidni antireumatici),
• utjecaj na sam tijek upalnog procesa (temeljna terapija: s-citostatici, sintetski antimalarici, soli zlata, sulfasalazin),
• kortikosteroidi (češće lokalno u obliku injekcija u zglob)
• imunosupresori (citostatici)
• biološki lijekovi

Fizikalna i radna terapija (rehabilitacija)

Da bi se riješili teži deformiteti šaka i stopala, propisuju se udlage, osobito za vrijeme mirovanja. U žešćim oblicima bolesti se na zglobovima pojave i reumatski čvorići, koje ne smijemo zamijeniti s artrotskim čvorićima na krajnjim člancima prstiju. RA ne zahvaća krajnje članke prstiju.