Oboljenja

Karakteristična oboljenja

Skolioza je stanje koje podrazumijeva složena lateralna i rotacijska iskrivljenja i deformacije kralješnice. Međutim nije svaka zakrivljenost kralježnice skolioza.

Skolioza je zakrivljenje kralježnice u latero-lateralnom smislu, odnosno u lijevo ili u desno i to ona zakrivljenost koja se snagom mišića ne da ispraviti. Zakrivljenost kralježnice u istoj ravnini (u lijevo ili desno) koje se međutim može ispraviti, ne spada u skolioze.

Tako da skolioze možemo podijeliti na strukturalne – one u kojih korekcija krivine mišićnom aktivnosti nije moguća i ne strukturalne skolioze, labave skolioze a to su tzv. skoliotična držanja (koja se voljno mogu ispraviti).

Skolioze dijelimo i prema vremenu nastanka te prema lokalizaciji, odnosno mjestu na kralježnici gdje se postranični zavoj pojavljuje.

SKOLIOZA : ISKRIVLJENA KRALJEŽNICA

Sve je više djece koja imaju iskrivljenu kralježnicu, a roditelji to obično primijete prekasno.
Skolioza je jedna od najčešćih bolesti djece koja previše vremena provode uz kompjutere i videoigre. Djeca danas od najranije mladosti provode više vremena u sjedećem položaju (pred kompjuterom, televizorom… ). Naravno da nitko pametan nije protiv kompjutera, ali zbog nepravilnog i predugog sjedenja sve više djece ima skoliozu – postranično iskrivljene kralježnice.
Do iskrivljena kralježnice, između ostalog , dolazi i zbog ogromnih đačkih torbi, koje djeca svakodnevno nose. Dječja torba za školu trebala bi težiti najviše do 10% djetetove tjelesne težine, ali na žalost znaju težiti čak i do 30% tjelesne težine djeteta!
Roditelji mogu iskrivljenje kralježnice prepoznati tek kada se vidi da je djetetu jedno rame i/ili kuk viši od drugog ili kada primijete da su djetetu rebra neprirodno izbočena.

Skolioza se najčešće razvija između 10 i 14 godina kod djevojčica te 12 i 14 godina kod dječaka.

OBAVEZNI PREGLEDI
Ako se bolest otkrije prije nego što se kralježnica iskrivi za više od 40°, obično se može izliječiti bez operacije. No ako se iskrivljenje na kralježnici ne otkrije na vrijeme, kod djece koja su u intenzivnom razdoblju fizičkog razvoja, u 60% slučajeva stanje će se u pubertetu pogoršati.
Zbog toga bi se pregledi kralježnice svakako trebali provoditi u školama, trebali bi početi u petom razredu osnovne škole. Poslije toga trebalo bi obavljati preglede svakih 6 – 9 mjeseci.
Nažalost, primijetio sam da se sistematski pregledi, koji se provode u školama, obavljaju rutinski i površno, pa se ne može predvidjeti početak skolioze.
Zbog toga roditeljima, koji sumnjaju da im djeca imaju skrivljenu kralježnicu, preporučam da naprave potrebne preglede u specijaliziranim centrima za fizikalnu terapiju.
Zakrivljenost kralježnice se obično ne povećava kada dođe do takozvane zrelosti kostura. Čak 70% skolioza je nepoznatog uzroka.

MOGUĆI UZROCI I FAKTORI KOJI UTJEČU NA RAZVOJ SKOLIOZE SU:

  • nasljeđe (geni),
  • metabolički,
  • biomehanički,
  • faktor rasta,
  • konstitucionalna asimetrija,
  • poremećaji sustava za ravnotežu…

Većina djece sa skoliozom nema bolove u kralježnici, ali kada odrastu, kod njih su učestaliji bolovi nego kod osoba bez skolioze. Ako se ne tretira, skolioza može dovesti do očiglednih tjelesnih deformacija, npr. prsnog koša, bolova u leđima, problema sa srcem i plućima, te problema u trudnoći zbog narušene statike tijela. Postoji nekoliko vrsta liječenja, koje ovise o stupnju iskrivljenja kralježnice. Najčešće se preporuča vježbanje i plivanje, ali to obično nije dovoljno da bi se poremećaj popravio. Nije dovoljno vježbati neke opće vježbe i plivati, jer je problem mnogo složeniji. Rade se i različite druge terapije, a ponekada je potrebna i operacija kralježnice, to obično kada je zakrivljenost veća od 40°.

VJEŽBE ZA SVAKOGA

Najbolje je ako se vježbe prilagode svakom bolesniku posebno, a ja obično preporučujem različite terapije za skoliozu, primjer: postizometričke vježbe, vježbe po metodi Egoscoe, akupunkturne struje (niska frekvencija), pozicioniranje tijela u opuštenom položaju i slično. Terapija također ovisi i o tome je li problem ortopedski ili neurološki.
Kod djece do 18 g. može se bitno smanjiti ili zaustaviti napredovanje skolioze, a u kasnijoj su dobi rezultati liječenja sve slabiji. Kod odraslih je moguće smanjiti ili ukloniti bolove, ali se ne mogu izmijeniti fizički deformiteti. Radi svega toga je najvažnije na vrijeme dijagnosticirati skoliozu kod djece, ravnomjerno opteretiti njihove školske torbe, ograničiti vrijeme sjedenja pred kompjuterom i televizorom, i poticati dijete na fizičku aktivnost i kretanje.

PREHRAMBENE NAVIKE

Također zbog boljeg mineralnog sastava kostiju i tkiva, smanjenja toksina u tijelu i kiselosti organizma, te podizanja imuniteta, preporučujemo promjenu prehrane djeteta, što bi značilo smanjenje ili potpuno izbacivanje s jelovnika određenih namirnica koje sadrže industrijske slatkiše, sokove i proizvode od bijelog brašna, što je posebno potrebno kod djece sa skoliozom.

 

U Poliklinici Nado radimo detaljnu fizioterapeutsku procjenu za djecu i adolescente koji imaju loše držanje ili fiksiranu devijaciju kralježnice (kifozu ili skoliozu).

Uz preciznu anamnezu pacijenta, bilježeći rizične čimbenike (nagli rast, godište, Risserov znak, obiteljsku anamnezu, bolnost, prvi menstrualni ciklus kod djevojčica, sportske aktivnosti i dr.) radimo fizioterapeutsku procjenu i ispitivanje koštano mišićnog sustava. Promatranjem asimetrije ramena, lopatica, linija struka, nagiba zdjelice, duljine ekstremiteta izvodimo Adamsov test preklona i utvrđujemo da li se radi o skoliotičnom ili kifotičnom držanju, ili fiksiranoj devijaciji.

U slučaju pozitivnog testa radimo i snimanje kralježnice vrhunskim optičkim skenerom Formetric 3D i 4D sustavom. Potpuno sigurno, bezopasno, precizno i bez ionizirajućeg štetnog zračenja, u 40 msek kompjuter snimi 25 tisuća točaka na trupu i radi animaciju kralježnice u 3D ili 4D projekciji. S tim snimanjem vidimo svaki otklon od težišnice (lateralnu devijaciju), rotaciju svakog pojedinog kralješka, kut kifoze, lordoze, duljinu trupa i mnogo drugih podataka koji nam daju potpuni uvid i evaluaciju pacijentovog stanja prije i nakon tretmana.

U suradnji sa cijelim stručnim timom naše poliklinike (ortopedom, fizijatrom, neurokirurgom, osteopatom, manualnim terapeutima) radimo i provodimo dekompresijsku terapiju kralježnice te grupne vježbe do 6 pacijenata kao i individualne treninge.

Ciljane vježbe prilagođene su individualnoj dijagnozi, kondiciji i dobi pacijenta. Posebno radimo na autoelongaciji trupa, defleksiji, učenju pravilnog rotacijskog disanja, jačanju slabih i istezanju skraćenih mišića. Cilj nam je spriječiti progresiju skolioze ili kifoze , ojačati stabilizatore kralježnice, učvrstiti paravertebralnu muskulaturu, održati kapacitet pluća i korigirati posturu.

Suvremeni način života i napredak tehnologije donio je epidemiju degenerativnih bolesti kralježnice koje su se ranije javljale kod osoba starijih od 50-60 godina, a danas ih već susrećemo kod osoba od 30 godina.
Čimbenici rizika za pojavu degenerativnih bolesti kralježnice su: genetika, težak fizički posao, pušenje, sjedilački način života, nedovoljna tjelesna aktivnost, dizanje i nošenje tereta, dugotrajne vožnje automobilom.

Vratna kralježnica ima višestruku ulogu:

  • podržava lubanju,
  • prenosi težinu glave,
  • štiti kralježničnu moždinu, krvne žile i živce,
  • služi kao hvatište mišića i ligamenata koji osiguravaju pokretljivost i stabilizaciju.

Vratna kralježnica je svakodnevno pod povećanim opterećenjem zbog ponavljanog broja neprilagođenih pokreta tijekom rada, održavanja prisilnoga položaja glave i tijela te nepoštivanja ergonomskih principa na radnom mjestu. Ako je narušena neuromišićna kontrola dolazi do degeneracije struktura što povećava rizik od ozljeda.

Bol u vratnoj kralježnici je nakon križobolje drugi najčešći razlog odlaska liječniku. Ukoliko se ne liječi bol u vratnoj kralježnici može postati kronična i dovesti do cijelog niza psihosomatskih poremećaja, narušiti kvalitetu života te uzrokovati dugotrajnu odsutnost s radnog mjesta. Simptomi se očituju u području vratne kralježnice, a mogu se širiti i u ruke ili u područje glave.

Najčešći simptomi su:

  • lokalna bol u vratnoj kralježnici,
  • napetost mišića,
  • ograničenje pokreta vratne kralježnice.

Mogu se javiti glavobolje, vrtoglavice, simptomi vezani uz vid, sluh (šum u ušima), širenje boli u ramena i ruke. U slučaju intenzivne boli potrebno je uzeti analgetik jer jaka, akutna bol iscrpljuje imunološki i živčani sustav.
Novija istraživanja ne preporučuju strogo mirovanje već umjerenu tjelesnu aktivnost s periodima odmora, bez nošenja tereta, teškog fizičkog rada i vožnje automobila na duže relacije. Dugotrajno mirovanje dovest će do slabljenja mišića te posljedične nestabilnosti vratne regije. Rana aktivacija mišićno-koštanog sustava u vidu terapijskih vježbi i mobilizacije mekih tkiva pozitivno će djelovati na konačni ishod liječenja. Od rekreativnih aktivnosti, kod tegoba povezanih s vratnom kralježnicom, preporučuje se leđno plivanje (glava je u ravnini s tijelom), šetnje i ciljane vježbe.

Vrlo često imamo pacijente koji se žale na vrtoglavicu (imaju ih ponekad i godinama) i koju uz svu medicinsku pomoć ne mogu riješiti.

Prođu cijeli niz pretraga, koje najčešće ne pokažu ništa, a ako i pokažu (RTG, MR) da se eventualno radi o degenerativnim promjenama na vratnoj kralješnici ili neki manji problem u protoku krvi kroz vertebralne (vratne) arterije, pravog rješenja obično nema. Najčešće se propisuje medikamentozna terapija (Betaserc, Ginko) a ponekad se preporučuje i vježbanje vratne kralježnice, koje često dovodi do pogoršanja stanja. Primijetili smo da se u mnogim slučajevima vrtoglavici pripisuje psihički uzrok, jer se drugi uzrok ne nalazi.

Postavlja se pitanje: Što uzrokuje takove vrtoglavice i što učiniti da se one otklone ?

Odgovori na ova pitanja su vrlo jednostavna!

Ova rečenica zvuči nevjerojatno, ali iza nje stoje stotine uspješno riješenih „zagonetnih“ vrtoglavica. Kao što mnoge naočigled komplicirane stvari imaju jednostavno rješenje, tako i ovaj problem ima svoje jednostavno rješenje. Odgovor na prvo pitanje je da cervikogenu vrtoglavicu najčešće uzrokuje funkcionalni blok u stražnjoj atlantookcipitalnoj opni (lat. membrana atlantooccipitalis posterior) kroz koju prolaze vertebralne arterije. Često zbog opterećenosti položaja glave (pri radu za računalom, pisanju, prisilnom pognutom položaju (frizerke, stomatolozi, radnici za proizvodnom trakom, tekstilni radnici), trzajnom ozljedom (saobraćajna, skakanje u vodu na glavu, nošenje kacige), nahladom vratnog dijela (znojenjem, propuh) dolazi do stezanja stražnje ligamentarne opne, a time i do pritiska na krvne žile koje više ne mogu normalno obavljati svoju funkciju opskrbe krvlju. Vertebro-bazilarni arterijski sistem sa svojim granama opskrbljuje krvlju mnoge dijelove produžene moždine, dijelove malog i velikog mozga, te neke jezgre kranijalnih živaca. Kada se stražnja opna nalazi u takovom spastičnom stanju govorimo da se radi o funkcionalnom bloku, jer se stanje može vratiti na normalu, a nema nikakve patologije. Zato što nema patološkog stanja, funkcionalne blokove je nemoguće dijagnosticirati uobičajenim medicinskim pretragama (RTG, MR, CT, krvne pretrage, kolor doppler).

Nažalost liječnici nisu educirani za dijagnosticiranje i prepoznavanje funkcionalnih blokova, kao ni za njihovo rješavanje, iako su funkcionalni blokovi u mišićnom, ligamentarnom ili vezivnom tkivu vrlo česti i mogu uzrokovati velike i objektivne zdravstvene tegobe. To je problematika koja će se u budućnosti morati riješiti, vjerojatno kroz educirane visokoobrazovane fizioterapeute (na području manualne medicine) jer su liječnici objektivno preopterećeni i sadašnjim obvezama.

Nastojat ćemo kroz kongrese i stručne skupove ovaj problem približiti široj medicinskoj zajednici kako se ne bi uzalud trošio novac na skupe pretrage i medikamente, kako bi se pacijenti što prije mogli vratiti u stanje bez tegoba, jer je i dijagnosticiranje i rješenje jednostavno. Za dijagnosticiranje je potrebno pacijenta postaviti u ležeći položaj sa zarotiranom glavom u jednu stranu i lagano ući prstom između spoja glave i prvog vratnog kralješka (lat. atlas) u nivo ispod mišića (u atlantookcipitalni zglob) kako bi se osjetila napetost membrane (ligamenata), koja se manifestira većom ili manjom bolnošću na dodir, te onda to ponoviti sa drugom stranom. Bol na tom mjestu nam je siguran znak spazma stražnje opne. Rješenja za ovaj problem ima više, ovisno o stupnju tenzije ligamenata. Pokazale su se uspješne mnoge vrste manualne terapije (masaža toga dijela vrata, osteopatija). Svoju djelotvornost u ovim slučajevima pokazala je i akupunktura.

Akupunkturna točka (kineski Tianzhu) anatomski odgovara projekciji arterije vertebralis. Ima izravni učinak na parasimpatikus i njegove funkcionalne poremećaje, vertigo, spazam unutarnjih šupljih organa i ošita. Tretiranje ove točke akupunkturnom iglom u kombinaciji sa drugim akupunkturnim točkama daje odlične rezultate kod okcipitalne (zatiljne) glavobolje, ukočenosti zatiljka, cervikodorzalgije (upale vratnih mišiča i živaca), akutnog tortikolisa (krivog vrata), skapularne neuralgije (bol ide prema lopaticama). Mi u Poliklinici Nado ovaj problem rješavamo intermitentnim istezanjem vratne kralježnice ekstenzomatom. Iskustvom i radom smo usavršili tehniku istezanja kojom se relativno brzo (1-5 terapija), bezopasno i učinkovito otklanjaju vrtoglavice uzrokovane funkcionalnim blokovima u ligamentima. Ukoliko postoje funkcionalni blokovi udruženi s nekim drugim problemima kao npr. degenerativnim promjenama na vratnoj kralježnici onda se terapije rade duže (prosječno 10 kroz 2 mjeseca).

Ponekad kombiniramo trakcijsku terapiju vratne kralježnice sa akupunkturom radi bržeg oporavka pacijenta. Ove metode su naročito učinkovite u akutnim stanjima (do 7 dana), gdje se već 1 – 3 terapije dolazi do potpunog gubitka simptoma vrtoglavice, mučnine, malaksalosti ili vratobolje. Dvije vertebralne (vratne) arterije polaze s gornje strane potključne arterije blizu njezina početka, svaka sa jedne strane tijela, ulaze u poprečne nastavke (lat. processus transversus) vratnih kralješaka, počevši od 6-og (C6), idu prema gore sve do istoimene brazde na prvom vratnom kralješku (lat. atlas) kroz dio membrane atlanto-okcipitalis i duru mater (ovojnica koja obavija leđnu moždinu) te između stražnjeg luka atlasa i zatiljne (okcipitalne) kosti ulazi kroz veliki otvor (lat. foramen magnum) na lubanji u kralježnični kanal. U lubanji se dvije kralježnične (vertebralne) arterije spajaju u osnovičnu arteriju (lat. arteria basilaris), koja sudjeluje u oblikovanju Wilisova arterijskog prstena (lat. circulus arteriosus cerebri).

KLINIČKA SLIKA

Klinički sindrom vertebo – bazilarne (VB) insuficijencije čine:

  • vrtoglavica (vertigo) je najčešći simptom VB insuficijencije (bolesnik ima utisak da se predmeti okreću oko njega (objektivni vertigo) ili da tone, pada (subjektivni vertigo). Može biti praćen mučninom, povraćanjem, malaksalošću).
  • prolazni poremećaji vida – bljesak, boje, ispad djela vidnog polja,
  • hemianopsija (ispadi polovine vidnog polja), potpuni gubitak vida (ovi poremećaji nastaju zbog ishemije u području arterije cerebri posterior),
  • ataksija (teturav hod)
  • sinkope (kratkotrajan gubitak svijesti), zbog oštećenja sinkopalnog refleksa u produženoj moždini
    „drop” ataci – nagli gubitak snage u nogama i pad, bez gubitka svijesti, zbog ishemije piramidnih puteva u području ponsa
  • diplopije (duple slike)
  • dizartrija (otežan izgovor)
  • prolazna oštećenja kranijalnih živaca
  • prolazna gluhoća
  • okcipitalne (zatiljne) glavobolje
  • tranzitorna globalna amnezija
  • hemipareza (oduzetost polovine tijela)
  • hemianestezija (gubitak osjećaja dodira na polovini tijela)

Cervikobrahijalni sindrom uzrokuje promjene u donjem dijelu vratne kralježnice. Bol se širi od vrata prema ramenima do vrška prstiju, uz osjećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Ponekad nastaje gubitak osjeta i mišićne snage te refleksa u rukama.

Tegobe su češće u jednoj ruci. Te tegobe ne treba zanemarivati. Pri prvim znakovima treba se obratiti fizijatru koji će nakon detaljnog razgovora i temeljitog pregleda preporučiti odgovarajuću pretragu (rendgensku snimku, elektromiografiju, kompjutoriziranu tomografiju, magnetsku rezonanacu i druge pretrage.

Ovisno o rezultatima pretrage liječnik će prepisati primjereno liječenje koje će utjecati na uzroke, a ne samo na simptome. U Nado centru, Cervikobrahijalni sindrom – vratobolju liječimo neoperativnom dekompresijskom terapijom.

Međukralježnični diskovi esencijalni su element čovjekovog sustava za kretanje, čineći kralježnicu elastičnom i pokretnom. Međutim, događa se da središnji dio diska degenerira. Naposljetku, diskovni prsten izlazi van trupa kralješka, pritišćući korijen živca leđne moždine što dovodi do ponavljajućih bolova u križima, a kasnije do poremećaja osjeta i kljenuti mišića. U Poliklinici Nado takvu vrstu tegoba uspješno tretiramo neoperativnom dekompresijskom terapijom kralješnice.

Hernija diska ili točnije prolaps samog intervertebralnog diska označava “puknuće” fibrozne ovojnice koja je pak sastavni građevni materijal istog. Da bi uopće krenuli s objašnjenjem što je to konkretno hernija diska dobro je prikazati samu, relativno jednostavnu građu diska. Međukralješčani disk je spoj između dva susjedna kralješka, koji tvori neku vrst hrskavičnog zgloba te služi za amortizaciju svakodnevnih pritisaka i pokreta koje tijelo, točnije sama kralježnica izvodi. Građen je od vezivne ovojnice (annulus fibrosus) koja u slojevima okružuje želatinoznu jezgru (nucleus pulposus). Diskovi su prisutni između svakog para kralježaka, osim između prva dva vratna, atlasa i axisa. Svaka kralježnica se sastoji od 24 intervertebralna diska te 33-34 kralješka. Kako nastupa starost, želatinozna jezgra počinje dehidrirati, uz slabljenje vezivne ovojnice, te se samim time smanjuje sposobnost upijanja i ravnomjerne distribucije pritiska. Ako dođe do pucanja fibrozne ovojnice, u nekih ljudi se javlja i bol. Najčešće zbog opetovanih trauma, degenerativnih oboljenja samog diska, nucleus pulposus se može potisnuti izvan oštećenih prstenova ovojnice. Uglavnom se radi o pomaku posterolateralno, zbog položaja samog stražnjeg longitudinalnog ligamenta. Općenito govoreći, blago minimalno ispupčenje diska bez puknuća ovojnice i pomaka jezgre, nazivamo bulging. Ako postoji puknuće dijela fibrozne ovojnice uz pomak jezgre, govorimo o protruziji, a ukoliko je prisutno puknuće ovojnice na svim nivoima uz „curenje” želatine izvan same strukture, govorimo o prolapsu ili ekstruziji. Najgori scenarij uključuje i odvajanje sadržaja diska, stanje zvano sekvestracija, koji se pak može pomicati kaudalno i kranijalno. Postoji li pritisak ili iritacija na pripadajući korijen živca, javlja se RADIKULARNA bol, ISPAD OSJETA te MOTORNI DEFICIT. Ako je prolaps medijalni može kompresijom na više korjenova izazvati sindrom caudae oequinae (poremećaj sfinktera, perianogenitalna hipestezija, erektilna disfunkcija itd.).

Tipičan nalaz kod hernije lumbalnog diska u većine pacijenata Nado centra podrazumijeva:

  • bol izraženija u nozi nego u leđima i pojačava se pri napinjanju
  • postoji antalgična ili funkcionalna skolioza čija usmjerenost zavisi od toga dali je korijen komprimiran s medijalne ili lateralne strane
  • pozitivan test istezanja (Lazarević-Laseguae) na strani hemijacije, a ako je nalaz veliki ili medijalan onda i na suprotnoj strani

Sama dijagnoza se najlakše uspostavlja magnetnom rezonancijom istog segmenta. Simptomatologija ovisi najvise o lokaciji hemijacije i samom intenzitetu mehaničkog oštećenja. U većine pacijenta Nado centra bol varira od blage do izrazito oštre jake boli u vratu i donjem dijelu leđa uz iradacije boli u dermatome (područja inervirana od strane zahvaćenih korjenova). Osim bolnosti, pacijenti Nado centra redovito opisuju i osjećaj trnjenja u ekstremitetima, pareze, osjećaj obamrlosti, mišićnu slabost. Najčešće je zahvaćena jedna strana tijela.

Radikulopatija je stanje ili bolest korijena spinalnog živca, obično kao posljedica pritiska na živac u području vratne i slabinske kralježnice. Stupanj oštećenja samog živca najbolje se ispituje i dokazuje EMNG-om. Elektromioneurografija (EMNG) je suvremena neurofiziološka metoda ispitivanja mišića, neuromišićnog spoja i perifernih živaca. U današnje vrijeme uglavnom uzrokuje nemobilnost same kralježnice što posljedično uzrokuje i ubrzava degenerativne promjene samog diska i okolnih struktura (sjedeći način života, nezdrava prehrana). Nadalje, hemijacija diska također nastaje i kao posljedica traume, obično nakon nezgodnog, naglog pokreta (saginjanje i podizanje tereta s ispruženim nogama, uz savijanje leđa u križima).

Liječenje klasičnim fizikalnim metodama obično ne daje željene rezultate. Problem je što sve navedene metode djeluju na ublažavanje tegoba, ali ne i na uzrok samog problema, a to je mehanički pritisak na korijen živca. Nakon mukotrpne medikamentozne terapije, obično slijede konzultacije za operativni zahvat, ali tek nakon što se iscrpe sve druge mogućnosti. Tada bi bilo dobro doći kod nas u Nado centar na detaljnu obradu/pregled i nakon pregleda može se započeti s neoperativnom dekompresijskom terapijom kralježnice.

Dekompresijska terapija je jedini neoperativni tretman koji je stvarno učinkovit kod teških slučajeva discus hernie, degenerativnih bolesti zglobova, artritisa, stenoze (suženja spinalnog kanala) i pritiska na živčane korijene. To je neoperativna trakcijska terapija za oslobađanje od bolova u leđima, nogama i rukama. Putem cikličkih faza distrakcije i relaksacije i pravilnim pozicioniranjem, spinalni disk (međukralješčani kolut) može biti izoliran i stavljen pod negativni pritisak izazivajući time efekt vakuuma unutar njega.

Prije nego što krenemo u problematiku vezanu uz križobolju, podsjetit ćemo se anatomije kralježnice radi lakšeg razumijevanja.

Kralježnica je građena od kralježaka i međukralježničkih ploča (diskova). Čine ju 33-34 kralješka: 7 vratnih, 12 prsnih, 5 slabinskih, 5 krstačnih i od 4 do 5 trtičnih. U prsnom dijelu na svaki se kralježak sa strane prihvaćaju rebra. Ispod slabinskog dijela kralježnice nalazi se tzv. krstačna kost koja je klinasto usađena između zdjeličnih kostiju i prenosi težinu tijela na noge.

Krstačni kralješci srašćuju i čine krstačnu kost kao i trtični koji srašćivanjem čine trtičnu kost. Kralježnica čini osovinu čovjekova trupa i izvanredno je gibljiva “dok je zdrava”. Svaka kretnja kralježnicom zapravo je zbroj pojedinih manjih pokreta između dvaju susjednih kralježaka, a omogućuju ih strukture koje se nalaze u tom međuprostoru. Međukralježnički disk sastoji se od dvaju dijelova, vanjskoga vezivno-hrskavičnog prstena i unutrašnjega središnjeg dijela, jezgre. Jezgru čini žućkasta želatinasta masa koja sadrži mnogo tekućine. Okruglasta je, elastična i djeluje kao “kuglični ležaj” koji omogućuje kretnje među susjednim kralješcima, a ujedno služi kao amortizer koji ublažava sva opterećenja na kralježnici. Oko nje je vezivni prsten koji je veoma čvrst jer mu se niti ukrižuju i urastaju u kost trupova susjednih kralježaka i tako sprečavaju da jezgra pri naglim pokretima ili opterećenju isklizne sa svoga mjesta. Gledano u cijelosti disk je vrlo elastičan pa dopušta pokrete između kralježaka i djeluje na ublažavanje pritisaka. Veličina i debljina diskova različita je u različitim dijelovima kralježnice. U donjem, slabinskom dijelu, diskovi su veći i deblji nego u ostalim dijelovima. Što postajemo stariji, diskovi sadrže manje vode, postaju ravniji, niži, manje elastični i manje otporni pa je to jedan od razloga što stariji ljudi s godinama postaju niži te češće pate od križobolje i sindroma vratne kralježnice. Disk je još pojačan okolnim ligamentima i vezivnim tkivom. Iza trupova kralježaka nalazi se kralježnični kanal gdje je smještena kralježnična moždina, zaštićena čvrstom ovojnicom. Iz kralježnične moždine izlaze motorički živci koji prenose osjet iz kože, mišića i drugih tkiva u mozak.

Primjenjujući savjete i upute dobivene od zdravstvenog osoblja, bolesnik u sprečavanju križobolje najviše može pomoći sebi, a time i obitelji i društvu. Treba znati da lijekovi i različite preporuke ne mogu same riješiti problem već glavni i najzainteresiraniji član preventivno – rehabilitacijskog tima treba biti sama osoba s bolnim sindromom. Nažalost moram reći da većina osoba ide linijom lakšeg otpora i očekuje od svog liječnika ili terapeuta „čarobnu tabletu“ ili „čarobnu terapiju“ koja će problem riješiti umjesto njih, a one će se i dalje ponašati i raditi kao ranije. Često u početnim fazama sindroma uspješno djeluju -tablete, masaža, fizikalna terapija – ali one samo smire simptom bola i obično ne djeluju na uzroke križobolje (o njima ću pisati kasnije) koji ostanu skriveni i „pritajeni“, čekajući kad će opet napasti u još većem i širem obimu. Zato je važno osobu uputiti u postupke koji će pomoći u prevenciji i rehabilitaciji bolnih sindroma kralježnice kako bi znala spriječiti razvoj novih napadaja sindroma. Medicinski postupci u preventivnom i terapijskom smislu utječu na dužinu i kakvoću života. Rano otkrivanje bolesti izrazito povoljno djeluje na mogućnost ranog izlječenja bez posljedica u dužinu i kakvoću života. Poduzimanjem preventivnih mjera sprječava se razvoj bolesti. Kada se medicinsko znanje ne koristi u cijelosti i kada mogućnosti ne postoje za to, bolest može štetno utjecati na zdravlje.

MEHANIČKI UZROKOVANA KRIŽOBOLJA I/ILI LUMBOSICHIALGIA

SIMPTOMI
Lumboischialgia (išijas) – snažna, oštra bol u donjem dijelu leđa koja se širi prema nozi kroz glutealnu regiju, ponekad sve do prstiju. Antalgični položaj tijela – trup se spontano i bez voljne kontrole osobe savija u stranu i prema naprijed da bi se smanjio pritisak na korijen n. ischiadicusa. Trnci, slabost, slabija kontrola pokreta noge, slabiji oslonac na nogu. Paressis n.peroneus – moguća je i pareza stopala (padnuto stopalo) – slabost mišića potkoljenice, te otežana i/ili ograničena funkcija stopala.

UZROK
Najčešće nepravilno i neprimjereno podizanje tereta, rotacija trupa udružena sa savijanjem ili ispravljanjem trupa. Degenerativne promjene kralješaka i diskova (degenerativna bolest diska, okoštavanja kralješnice)

CILJEVI TERAPIJE
Tretirati uzrok problema, tj. oštećenje diska i iritaciju korijena n. ischiadicusa. Smanjiti i/ili ukloniti bolove u križima i nozi, te ukloniti eventualne neurološke simptome (trnci u nozi, promjene osjeta, slabost potkoljenice i stopala). Poboljšanje funkcije lumbalne kralješnice, a time funkcije cijelog sustava za kretanje. Smanjiti pritisak unutar kralježnice i saniranje oštećenog diska između dva kralješka, kao i samih kralješaka. Smanjenje i/ili uklanjanja mehaničke i druge iritacije korijena spinalnog živac te posljedično smanjenje i/ili u potpuno uklanjanje simptoma lumboischialgie (išijasa)

TERAPIJA
Neoperativna dekompresijska terapija kralježnice (DTK) – istezanje lumbalne kralježnice. Mirovanje u rasteretnom Viliamsovom položaju: ležeći položaj na leđima s podignutim nogama na povišenju ili ležeći na boku sa savijenim nogama i jastukom između. Elektroterapija, terapija infracrvenim svjetlom, manualna terapija prema potrebi.

UČINKOVITOST
Ovisi o pravovremenoj intervenciji. Akutna faza 4 – 6 tjedana – provođenje neoperativne DTK što ranije nakon nastanka ozlijede – preduvjet za brži i kvalitetniji oporavak, dugoročno bolje zdravstveno stanje. Subakutna i kronična faza 1 – 2 mjeseca i više od nastanka ozlijede – kasnijim početkom DTK terapije povećava se vjerojatnost za duži oporavak, tj. veći broj terapija.

USPJEŠNOST
80% i više pacijenata tretiranih neoperativnom dekompresijskom terapijom kralježnice postigne izlječenje ili olakšanje tegoba. Samo u 10-ak % slučajeva DTK ne može pomoći jer je povreda takove prirode (npr. sekvestrirani (odlomljeni) disk) da se zaista mora na operativni zahvat.

PREDRASUDE
NETOČNO – tvrdnje nekih medicinskih krugova da istezanje kralježnice, kod svježe (akutne) povrede diska između kralježaka može uzrokovati pogoršanje ozlijede.
TOČNO – kao i svaki lijek, tako i istezanje kralježnice, ako je pravilno dozirano i odmjereno primijenjeno može samo koristiti pacijentu.

PRIMJENA NEOPERATIVNE DTK POSLIJE OPERACIJE KRALJEŽNICE
Poslije operativnog zahvata kod 30-40 % pacijenata zaostanu određene tegobe, onda više nema smisla raditi DTK jer se pokazalo da to daje slabe rezultate. Dakle DTK ima smisla samo prije operativnog zahvata ili odmah poslije operativnog zahvata, što se još ne primjenjuje u Hrvatskom zdravstvu.

Plantarni fascitis je pravi naziv kliničke slike koja je karakterizirana boli u području donje i unutarnje strane pete. Bolnost je najjača ujutro i praćena je zakočenošću, nelagodom u stopalu nakon ustajanja iz kreveta i pozitivnim testom pasivne dorzifleksije palca (istezanje palca prema tijelu).

Petni trn češće se javlja kod muškaraca, učestalije kod osoba koje se bave aktivnostima koje zahtijevaju dugotrajniju plantarnu fleksiju (sagibanje stopala prema podu) stopala i dorzifleksiju (stopala prema gore) stopala. Dolazi do iritacije periosta uslijed stvaranja nove kosti (tzv. trna) i posljedične upale.

Plantarni fascitis uspješno se liječi u Nado centru, terapijom UDARNI VAL, potrebna su svega 3-5 tretmana.

Zbog svoje funkcije, položaja i kompleksne građe, stopala su izložena brojnim i raznolikim potencijalnim infekcijama i ozljedama (građa stopala: 26 kostiju 33 zgloba i više od 100 mišića, tetiva i ligamenata). Uz to, postoji nekoliko genetskih stanja koja utječu na oblik i funkciju stopala. Jedan od najčešćih deformiteta sustava za kretanje kod djece školskog uzrasta je ravno stopalo, a može biti u kombinaciji sa potpuno spuštenim svodom stopala, što dodatno otežava stanje.

Ravna stopala mogu biti: urođena (genetska predispozicija ) i stečena. Također ravna stopala mogu biti fleksibilna i rigidna. Fleksibilno ravno stopalo prilikom stajanja na prstima omogućava jasno formiranje svoda, ali pri osloncu na puno stopalo svod se gubi, za razliku od rigidnog stopala koje je uvijek ravno bez obzira na položaj.

Stečena ravna stopala najčešće su uzrokovana nedovoljnom i nepravilnom aktivnosti djece u prvim godinama života. Dakle, potrebno je izbjegavati prerano uspravljanje djeteta kako bi ono ,,što prije prohodalo”, pretjerano nošenje djeteta na rukama, također nagli rast i pretilost također povećavaju rizik. Formiranje stopala dinamičan je proces tijekom razdoblja rasta i razvoja djeteta te u tom smislu postoje anatomske varijacije. Do 18. mjeseca života ravna stopala fiziološka su pojava, a po nekim autorima i do 3. godine djetetovog života (mada se u anglosaksonskoj stručnoj literaturi ovo razdoblje produžava do 5. čak i do 6. godine života). Deformitet se uglavnom uočava prilikom obveznog sistematskog pregleda za upis u školu, ali ipak, ravna stopala osim estetskog efekta često ne uzrokuju nikakve tegobe niti funkcionalna ograničenja.

Ukoliko se simptomi ipak jave, oni ovise o tipu deformiteta, a dijete se najčešće žali na bolove i grčeve u stopalu, nozi i koljenu, nestabilnost u skočnom zglobu, nespretnost pri hodu ili trčanju, ne mogu dugo hodati, nerado trče, brzo se zamaraju, izbjegavaju bavljenje fizičkim aktivnostima te imaju teškoće s obućom.

Oprez!

Uvijek treba imati na umu da ravna stopala mogu uzrokovati teške poremećaje statike i dinamike cjelokupnog tijela, ali se mogu liječiti.

Kalcificirajući tendinitis rotatorne manšete čest je poremećaj koji se očituje nakupljanjem kalcijevog hidroksiapatita u području hvatišta tetiva za kost uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetive. Bolest se može podijeliti u 2 faze. U prvoj fazi, periodu kada se kalcifikat stvara, bolesnik ne osjeća bolove i nema većih teškoća. U drugoj fazi, periodu resorpcije kalcifikata, bolesnik osjeća jake bolove i cijelo rame je izrazito bolno.

Etiologija bolesti nije poznata. Češće se javlja kod žena i dijabetičara. Vrlo rijetko dolazi do potpune rupture rotatorne manšete dok je parcijalna ruptura posljedica izbijanja kalcifikata na burzalnu stranu. Ne postoji povezanost između nastajanja kalcifikata i traume.

U Nado centru kalcificirajući tendinitis uspješno se liječi terapijom pomoću UDARNOGA VALA. Potrebno je svega nekoliko tretmana da se kalcifikat razbije.

Osnovni simptom lateralnog epikondilitisa jest bol u području lateralnog epikondila lakta koja može biti od intenziteta blage boli nakon aktivnosti pa sve do stalne boli koja onemogućuje bilo kakvu aktivnost. Karakterističan simptom u bolesnika jest i smanjenje snage šake, tj. bolesnici se žale na pojavu snažne boli prilikom podizanja i vrlo lakog tereta kojeg drže u ruci primjerice pri podizanju šalice čaja ili kave, a žale se i na snažnu bol prilikom okretanja ključa u bravi što vrlo često uopće ne mogu niti učiniti. Osim toga, često navode da im i rukovanje izaziva pojavu boli u laktu.

ZANIMLJIVOSTI:
Prvi opis simptoma koji upućuju na lateralni epikondilitis dao je davne 1873. godine njemački liječnik F. Runge. H. Morris je 1882. godine opisujući te simptome u tenisača uveo naziv teniska ruka (engl. lawn tennis arm), dok je godinu kasnije H. Major promijenio taj naziv u teniski lakat (engl. tennis elbow) koji se održao do današnjih dana.

Lateralni epikondilitis (teniski lakat) u Nado centru zdravlja liječimo terapijom UDARNI VAL, potrebno je svega nekoliko tretmana.

Najčešće ozljede tijekom sportske aktivnosti mogu se generalno podijeliti u dvije skupine: akutne i kronične ozljede.

AKUTNE OZLJEDE

Nastale u direktnom kontaktu: ogrebotine, rasjekotine, kontuzije, traume, distorzije, iščašenja, rupture, frakture, potres mozga kao posljedica ozljede glave, puknuća ahilove tetive i dr. Manifestiraju se krvarenjem u žarištu ozljede i kao posljedicu stvaranja hematoma. Osnovno načelo zbrinjavanja je: pošteda od bilo kakve aktivnosti, hlađenje, kompresija, elevacija.

KRONIČNE OZLJEDE

Nastale kao posljedica prekomjernog treniranja i sindroma prenaprezanja, a manifestiraju se u vidu raznih tenditisa, burzitisa, grčeva, stres fraktura.

Sportske ozljede nastaju također i uslijed korištenja neadekvatne odjeće, obuće i zbog nepažnje same osobe, a najčešće pogađaju meka i potporna tkiva, rjeđe kosti.

Osnove rehabilitacije su: pravljenje plana rehabilitacije i postavljanje realnoga cilja.
Faze rehabilitacije su: kontrola boli i upale, povratak opsega pokreta/mobilnosti, vježbe snage, izdržljivosti, koordinacije, specifičnih performansi za određeni sport.

Kod nas u Nado centru, najsuvremenijom medicinskom opremom za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju, te individualnom pristupu svakom pacijentu, s velikim postotkom uspješnosti rješavamo sve sportske tegobe kako akutnog tako i kroničnog karaktera.

U skupni reumatskih bolesti reumatoidni artritis, kojeg skraćeno označavamo RA „najreprezentativniji“ je predstavnik upalno promijenjenih zglobova. Nemamo čvrstih dokaza da je upalna bolest nazvana reumatoidni artritis bila poznata prije Krista, na skeletima pronađenim u Europi nisu otkrivene karakteristične promjene koje bi mogle odgovarati oštećenjima kosti uzrokovanih ovom opakom upalnom reumatskom bolesti . Grčko porijeklo riječi „Rheuma“, što znači „teći“, vrlo prikladno označava tijek zbivanja u upalno promijenjenim zglobovima. Neki „loši“ tjelesni tokovi počinju se stvarati u zglobovima. Upalom zahvaćene unutarnje zglobne opne (sinovija) stvaraju više zglobne tekućine nego li ju zglob može resorbirati. Ovakav tijek viška zglobne tekućine izazvan upalom rezultira otokom zgloba – karakterističnim simptom RA. Vrlo često otok je simetrično izražen na udovima, zahvaća više zglobova (poliartritis). Na šakama su to zapešće ali i korijenski zglobovi prstiju. Početak RA je nekarakterističan jer prvi znaci bolesti mogu sličiti tegobama koje imamo u virozi kao opći znaci infekcije.

Reumatoidni artritis je bolest uzrokovana raznim čimbenicima koji se u imunološkoj neravnoteži poslože tako da zglobne opne reagiraju burnom upalnom promjenom. Bolest počinje najčešće u mlađoj životnoj dobi, 3 puta češće u žena. Tek oko 2% stanovništva Hrvatske boluje od RA (za razliku od osteoartritisa od kojeg boluje oko 25 % žena i 20% muškaraca srednje životne dobi). Razarajuće djelovanje upalno promijenjene unutarnje zglobne membrane dovodi potom do oštećenja zglobne hrskavice, kosti i tetiva što rezultira ukočenošću zglobova. Spontana bol se potencira u radnim aktivnostima, posebice na pritisak. Ukočenost zglobova karakterizirana je i poslije dužeg odmaranja. Jutarnja zakočenost zgloba u RA u pravilu traje duže od 30 minuta! Upotrebom zgloba bol se, za razliku od artrotskih promjena, u zglobu zahvaćenom RA – povećava. Postupno zbog progresije oštećenja dolazi i do deformacije šaka i stopala – zastranjenja dlana prema vani te bizarna ukočenja prstiju. Uz bolove u zglobovima (artralgije) i mišićima (mialgije) pojačano je znojenje, povišena temperatura, umor, pomanjkanje apetita, mršavljenje, loš san). Bolovi su rijetko akutne prirode, češće nastaju podmuklo, imaju polagan progresivni tok. U rjeđim slučajevima bolest se može i spontano smiriti.

DIJAGNOSTIKA RA
Sigurni smo i u to da je ovo bolest druge polovice drugog milenija. Prvi put je karakteristična klinička slika RA opisana tek 1858 godine. Veliki doprinos tumačenju nastanka reumatoidnog artritisa dala je imunologija, znanost koja se intenzivno razvija u drugoj polovici XX stoljeća. Genetička istraživanja, zahvaljujući najnovijim dostignućima, možda će bolje protumači sklonost pojedinih obitelji upalnim reumatskim bolestima. HLA tipizacija na DR lokusu – posebice DRB1 su najčešće pozitivni u RA ali, kao niti DR 3 DR 4 nisu čvrst dokaz bolesti. Kao i HLA DQ češće se javljaju i kod ostalih tzv. autoimunih bolesti. Nastanak i razvoj RA zasigurno je vezan uz prekasno prepoznat poremećaj u imunom sustavu koji kontrolira (i potiče) naše obrambene mehanizme.

Tumačenje da do sloma imunološkog sustava dolazi u psiho labilnih osoba, ali i osoba koje su doživjele stresne situacije pokušava se uklopiti i teorija o mnogostrukim čimbenicima nastanka RA. Zato je važno da bolesnik u anamnezi zna navesti eventualnu obiteljsku sklonost reumatskim bolestima. Možda i neki vanjski čimbenici mogu pridonijeti nastanku upalne reumatske bolesti (virusi, loša prehrana, učestale infekcije ) ali za to ne postoje čvrsti dokazi. Ne možemo potvrditi da postoji reumatoidni artritis koji je uzrokovan profesionalnim djelatnostima. Neke zahtjevne profesije kada su zglobovi izloženi pothlađenju, većim naprezanjima, vibracijama, mogu potencirati progresiju RA oštećenja. Zato je radna anamneza od značenja, posebice s obzirom na medicinsku prognozu radnih mogućnosti osoba s RA.

Reumatoidni artritis spada u skupinu bolesti koja zahvaća sve zglobove, ali najčešće male zglobove šaka i stopala. Ipak, može se javiti i u zglobovima kralješnice pa čak i čeljusnim zglobovima (smetnja žvakanja), pa i malim zglobovima larinksa (promuklost u RA). Za razliku od osteoartritisa (OA), poznatih i kao artroze, koji se također najčešće prvo javlja u malim zglobovima šaka i za kojeg kažemo da je lokalizirana upala (najčešće posljedica mehaničkog preopterećenja) koja počinje u hrskavici zgloba, RA koji počinje u zglobnoj sinovijalnoj opni, koja poput tumora buja u zglob i razara hrskavicu, potom tetive i kost. Reumatoidni artritis je nažalost sistemska bolest, što znači da se širi po čitavom organizmu. Poslije zglobova RA zahvaća tetivni i mišićni i sustav živaca, oko, ali i vitalne organe poput bubrega, pluća, srca, pa može završiti i fatalnim ishodom.

Laboratorijski nalazi krvi poput povišene sedimentacije (SE >29), broja leukocita L> 8000, anemije, prisustvo i porast titra tzv. reuma faktora (RF) u krvi kao odraz imunološke neravnoteže od osobite su važnosti za ocjenu stupnja bolesti kao i učinka liječenja, pa ih je potrebno ponoviti nekoliko puta u godini dana. Titar RF viši od 1: 64 smatra se pozitivnim za RA. iako ima tzv. seronegativnih RA – s karakterističnim promjenama bez nalaza povišenog titra RF. Korisne su ponekad dodatne laboratorijske pretrage krvi, seruma a rjeđe i punktirane zglobne tekućina. Najčešće se analizira stupanj upale koji je uz ubrzanu SE vidljiv u povišenom CRP , antiCCP, haptoglobinoma i fibrinogenom ali i sniženim C3 i C4, željezom (Fe) u serumu. Za razjašnjenje promjene u sintezi imunoglobulina u RA se može tražiti i nalaze IgG, IgA ili IgM. RTG slike šaka i stopala su korisne, iako u ranoj fazi RA još ne prikazuju karakteristične morfološke promjene. Nešto nam više informacija o početnom RA mogu dati tzv. neagresivne metode (obzirom na dozu ionizantnog zračenja u RTG obradi) ultrazvučna pretraga (UZ) zglobova i tetiva šaka i stopala, ramena a ponekad i koljena. Prikaz putem magnetske rezonanca (MR) je najprecizniji, ali skup, pa se razvijaju i MR za prikaz samo šaka ili stopala.

LIJEČENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA
Negativizam koji je vladao glede liječenja i izlječenja upalnih reumatskih bolesti, među kojima je reumatoidni artritis najčešći, prevladavan je novim spoznajama o mnogostrukom uzroku bolesti. Liječenje mora biti prilagođeno svakom bolesniku – u pojedinoj fazi bolesti. Već i laici znaju da upalu zgloba karakterizira toplina, bol, crvenilo zgloba, ali i otok i popratna funkcionalna nesposobnost. Tako i RA ima razdoblja burne upalne aktivnosti, ali i spontanog smirena. Nažalost liječenje još nije uzročno već samo simptomatsko, jer neposredni uzročnik RA nije otkriven. Za razliku od RA, za gnojnu anginu znamo uzročnika – bakterija Streptokok, osjetljiva na mnoge antibiotike, osobito Penicilin. „Penicilin“ za liječenje RA još nemamo, pa moramo pristupiti liječenju simptoma među kojima je upala najimpresivnija. S liječenjem RA je potrebno početi kad se postavi sigurna dijagnoza.

Ako bolesnik posumnja na reumatsku upalu zgloba (važnost dovoljno ranog samo prepoznavanja bolesti) poželjno je čuvati zglobove od naprezanja (mirovanje) da se što prije javi specijalisti reumatologu koji će odrediti stupanj bolesti, slijed medicinske obrade, terapiju (u koju spada i bolovanje!), rehabilitaciju, možda i dati prijedlog za liječenje RA u toplicama ili predložiti obradu za invalidsko umirovljenje.

Osnovni principi liječenja su:

  • ublaženje upale (salicilati, nesteroidni antireumatici),
  • utjecaj na sam tijek upalnog procesa (temeljna terapija: s-citostatici, sintetski antimalarici, soli zlata, sulfasalazin),
  • kortikosteroidi (češće lokalno u obliku injekcija u zglob)
  • imunosupresori (citostatici)
  • biološki lijekovi

FIZIKALNA I RADNA TERAPIJA (REHABILITACIJA)
Da bi se riješili teži deformiteti šaka i stopala, propisuju se udlage, osobito za vrijeme mirovanja. U žešćim oblicima bolesti se na zglobovima pojave i reumatski čvorići, koje ne smijemo zamijeniti s artrotskim čvorićima na krajnjim člancima prstiju. RA ne zahvaća krajnje članke prstiju.